تا اتمام
0%
اطلاعات سالمند
اطلاعات زیر را کامل نمایید
جنسیت سالمند:
(اختیاری)
مرد
زن
نام و نام خانوادگی سالمند:
(الزامی)
شماره موبایل سالمند:
(الزامی)
کد ملی سالمند:
(اختیاری)
تلفن ثابت سالمند:
(اختیاری)
سال تولد سالمند:
(اختیاری)
بخش اول: حافظه و شناخت
سوال 1 از 3
آیا شما اخیراً احساس میکنید نسبت به قبل مشکل فراموشیتان بیشتر شده است؟
بله
خیر
سوال 2 از 3
آیا تا به حال شده است که شما ندانید کجا هستید؟
بله
خیر
سوال 3 از 3
آیا تا به حال شده است که شما ندانید امروز چه روزی/ چه زمانی است؟
بله
خیر
بخش دوم: تغذیه
سوال 1 از 4
قد شما چقدر است؟ (سانتیمتر)
سوال 2 از 4
وزن شما چقدر است؟ (کیلوگرم)
شاخص توده بدنی (BMI):
--
سوال 3 از 4
آیا در سه ماه گذشته شما بیش از ۳ کیلوگرم کاهش وزن داشته اید؟
بله
خیر
سوال 4 از 4
آیا اخیرا شما کاهش اشتهای قابل توجهی داشته اید؟
بله
خیر
بخش سوم: عملکرد
سوال 1 از 1
توجه:
در صورت داشتن مشکل تعادلی یا بیماری قلبی حتما این تست را در حضور همراه انجام دهید. همچنین صندلی حتما دسته داشته باشد.
نمایش نحوه انجام تست
مرورگر شما از ویدئو پشتیبانی نمیکند.
14
s
شروع تست
در طی ۱۴ ثانیه مطابق تصویر از روی صندلی بلند شوید و بنشینید. چند بار توانستید این کار را انجام دهید؟ (با سرعت معمول، نه سریع تر و نه کندتر)
بخش چهارم: شنوایی
سوال 1 از 3
آیا فکر میکنید کاهش شنوایی دارید؟
بله
خیر
سوال 2 از 3
آیا هنگام مکالمه تلفنی، در شنیدن صدای طرف مقابل مشکل دارید؟
مشکل دارم
مشکل ندارم
سوال 3 از 3
آیا دوستان و خانواده احساس میکنند شما صدای تلویزیون و رادیو را با صدای بلندتری نسبت به بقیه گوش میدهید؟
بله
خیر
بخش پنجم: بینایی
سوال 1 از 1
آیا چشمهای شما مشکل دارند؟ (نظیر مشکل در دیدن اجسام دور, خواندن, بیماریهای چشم, درمان برای مشکلات چشمی ناشی از دیابت و فشار خون و ...)
بله
خیر
بخش ششم: سلامت روان
سوال 1 از 2
آیا در دو هفته گذشته در بیشتر اوقات دچار احساس افسردگی و یا ناامیدی شدهاید؟
بله
خیر
سوال 2 از 2
آیا در دو هفته گذشته مثل قبل از انجام کارها لذت نمیبرید؟
بله
خیر
بخش هفتم: پزشکی
سوال 1 از 3
آیا شما سابقه ابتلا به بیماری را دارید؟
بله
خیر
سوال 2 از 3
شما سابقه ابتلا به کدام یک از بیماری های زیر را دارید که توسط پزشک تشخیص داده شده است؟
بیماریهای عروق کرونری قلب
نارسایی قلبی
فشارخون بالا
دیابت(مرض قند ثابت شده)
چربی خون بالا
کم کاری کلیوی یا سابقه دیالیز
هپاتیت مزمن, نارسایی تشخیص داده شده کبدی یا سیروز کبدی
بزرگی خوشخیم پروستات
بیماریهای گوارشی
بیماری مزمن ریوی
سکته مغزی
مشکلات تیروئید
مشکلات مفصلی
پوکی استخوان
آلزایمر یا سایر مشکلات حافظه
بیماری پارکینسون
سرطان
کم خونی
مشکلات روانپزشکی
سایر بیماری ها (تشنج و ...)
سابقه زمین خوردن
ترس از زمین خوردن
بی اختیاری ادرار
بی اختیاری مدفوع
مشکلات خواب
سوال 3 از 3
شما در حال حاضر چند قلم دارو را به صورت همیشگی مصرف میکنید؟
بخش هشتم: وضعیت مراقبت
سوال 1 از 2
در حال حاضر شما با چه کسی زندگی میکنید؟
تنها
با همسر
با فرزندان
با همسر و فرزندان
خانه سالمندان
سایر موارد
سوال 2 از 2
آیا شما فکر میکنید به فردی برای مراقبت و انجام کارهای مختلف روزمره نیاز دارید؟
بله
خیر
بخش نهم: ترجیح سالمند و خانواده
سوال 1 از 1
از میان مشکلات موجود, کدام یکها دغدغه شما هستند؟ (میتوانید چند مورد انتخاب کنید)
شناخت و حافظه
حرکتی
تغذیه
سلامت روان
شنوایی
بینایی
سایر
نتایج فرم غربالگری
خلاصه پاسخهای شما
مرحله قبل
مرحله بعد