پذیرش در مرکز آموزشی و تتوانبخشی روزانه سالمندان %مرکز سالمندان یاس

فرم پذیرش سالمندان در مرکز توانبخشی یاس

پذیرش سالمندان

نام*
نام خانوادگی*
جنسیت*
تاریخ تولد*

مثال: 1350/01/25
خدمات مورد نیاز*
- مراقبت های روزانه
- توانبخشی سالمندان
- مراقبت در منزل
- توانمند سازی سالمند
ناتوانی شما
اطلاعاتی در رابطه با خود را که احتمال می دهید به ما کمک کنند ذکر کنید.
ارسال تصویر خود
تلفن تماس*
استان محل سکونت*
نشانی*
خیابان شهر کد پستی
Comments
این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .

ديدگاه خود را ارسال كنيد انصراف

برای نوشتن دیدگاه باید وارد بشوید.

×

Powered by WhatsApp Chat

پشتیبانی John Doe

× چگونه می‌توانم به شما کمک کنم؟